Komisje lekarskie ZUS

Rozmiar czcionki:
Komisje lekarskie ZUS

Kiedy możemy mieć do czynienia z komisjami lekarskimi?

Na pewno nie uniknie się z nimi kontaktu w wypadku ubiegania się w ZUS o różnorakie świadczenia, czy też w związku z kontrolą już wypłacanych świadczeń. Z czymś podobnym można czasem się spotkać przy domaganiu się świadczeń od towarzystwa ubezpieczeniowego (bardziej chodzi tu o badania zlecone przez ubezpieczyciela), jednak głównie mówimy o komisjach lekarskich w postępowaniu przed ZUS. W tymże postępowaniu występują dwa ciała orzekające, które wspólnie nazywa się potocznie „komisjami lekarskimi”. W ZUS mamy do czynienia z lekarzami orzecznikami ZUS i właściwymi komisjami lekarskimi ZUS. Pierwszą instancją w tym swoistym postępowaniu jest pojedynczy lekarz orzecznik ZUS. Komisja lekarska ZUS, składająca się z trzech lekarzy, jak łatwo się domyślić, jest tu drugą instancją w postępowaniu przed tą państwową instytucją.

Określanie procentowego uszczerbku na zdrowiu

Poprzez wydawane przez siebie orzeczenia, lekarze i komisje określają procentowy uszczerbek na zdrowiu oraz ustalają ew. niezdolność do pracy, czy też niezdolność do samodzielnej egzystencji. Warto pamiętać o tym, że procentowego uszczerbku na zdrowiu z orzeczenia ZUS nie należy utożsamiać z procentowym uszczerbkiem na zdrowiu ustalanym przez towarzystwo ubezpieczeniowe przy wypłacaniu świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia! Lekarze ZUS zarówno pojedynczo, jak i w komisji, przy badaniu osoby poszkodowanej dla ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu korzystają z wykazu (pot. „tabeli”) zawierających wypisane różne schorzenia i odpowiadający im stopień uszczerbku na zdrowiu. W wypadku schorzeń obejmujących kilka pozycji w wykazie, procenty zostaną zsumowane. Ten wyznaczony procent wraz z innymi zapisami orzeczenia służy do ustalenia na mocy decyzji wysokości wypłacanego świadczenia.

Przykład 1.
Pan Michał, nie ze swojej winy doznał wypadku w pracy. Z ubezpieczenia NNW pracodawcy otrzymał 6% kwoty ubezpieczenia oraz zwrot kosztów leczenia. Od innego towarzystwa ubezpieczeniowego, w którym miał rodzinne ubezpieczenie NNW powiązane z kontem w banku, otrzymał 10% kwoty ubezpieczenia plus inne świadczenia zawarte w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Natomiast lekarz orzecznik ZUS nie stwierdził trwałego uszczerbku na zdrowiu, ustalając łącznie 0%, przy ubieganiu się o jednorazowe odszkodowanie z ZUS, którego na mocy decyzji wydanej na podstawie orzeczenia ostatecznie nie otrzymał.

Różne ustalenia dotyczące uszczerbku na zdrowiu

Warto podkreślić to jeszcze raz: wykazy lekarzy ZUS, a wykazy znajdujące się w umowie ubezpieczenia zawartej z jakimś towarzystwem ubezpieczeniowym (np. PZU), to nie jest to samo, więc procenty uszczerbku na zdrowiu w ZUS i procenty u ubezpieczyciela nie muszą być takie same. Często towarzystwo ubezpieczeniowe ustala ów procent bez udziału „swojego” lekarza na podstawie dostarczonych przez nas dokumentów.

Jak przygotować się do wizyty na komisji lekarskiej?

Przy udawaniu się na badanie przez lekarza, czy komisję lekarską ZUS, należy:
- przynieść pełną, uporządkowaną dokumentację medyczną (zwolnienia lekarskie, skierowania, wyniki badań, obrazy prześwietleń, recepty, etc.)
- być przygotowanym na pytania odnośnie przebytej rehabilitacji, leczenia, zabiegów oraz zaleceń lekarzy prowadzących odnośnie dalszych kroków w tym względzie.

Odwołanie od komisji lekarskiej

Jeśli nie zgadzamy się z orzeczeniem wydanym przez lekarza orzecznika przysługuje nam odwołanie do komisji lekarskiej. Owo odwołanie w tym postępowaniu nazywa się sprzeciwem. Na sprzeciw wobec orzeczenia mamy 14 dni od daty jego doręczenia. Termin 14 dni jest liczony wg następujących po sobie dni!iii Owe 14 dni, to czas w którym ZUS wydaje decyzję na podstawie orzeczenia lekarskiego.

Co powinien zawierać sprzeciw wobec orzeczenia lekarza orzecznika?

- datę i miejsce spisania tekstu
- nasze dane (równie dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika, jeśli takowi są)
- dane adresata pisma, czyli właściwej komisji lekarskiej ZUS ze względu na nasz adres zamieszkania
- tytuł z odniesieniem do numeru i daty orzeczenia, na które wnosimy sprzeciw
- uzasadnienie, gdzie w możliwie krótki i treściwy sposób przedstawiamy zarzuty wobec działania orzecznika (np. zignorowanie informacji o braku wcześniejszych poważniejszych problemów zdrowotnych i trwających następstw choroby) i nasze wnioski (np. o przegląd zignorowanej części dokumentacji medycznej, czy też załączonych do pisma wyników dodatkowych badań)
- na końcu należy koniecznie umieścić nasz pełny, odręczny podpis lub podpis przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika.

Przy pisaniu sprzeciwu, żeby czegoś nie pominąć, czy też uniknąć pomyłki, warto przeczytać pouczenie, które powinno znajdować się pod właściwym tekstem orzeczenia od którego się odwołujemy. Co treści, należy pamiętać o złotej zasadzie tworzenia takich pism. Polega owa zasada na tym, że lepiej napisać mniej, a bardziej skupić się na konkretach, więc jedna, maksymalnie dwie zapisane kartki papieru to optymalna forma. Pismo sprzeciwu w 2 egzemplarzach najlepiej przedłożyć w lokalnym oddziale ZUS: jedną kopię z datowaną adnotacją przyjmującego urzędnika należy zachować dla siebie. Można również wysłać je listem poleconym. Wtedy datą złożenia jest data stempla pocztowego. Potem należy cierpliwie czekać na odpowiedź właściwego oddziału ZUS. Jeśli nasz sprzeciw zostanie przyjęty, należy zastosować się do poleceń zawartych w piśmie, odnośnie stawienia się na komisji lekarskiej. W przypadku, jeśli odpowiedź ZUS będzie zawierać odrzucenie sprzeciwu, pozostaje nam odwołanie od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS do sądu. Postępujemy analogicznie, gdy nie zgadzamy się z decyzją wydaną w oparciu o orzeczenie komisji lekarskiej. Dlaczego składamy nasze odwołanie znowu za pośrednictwem ZUS, a nie bezpośrednio do sądu? Odpowiedni organ ZUS przed przekazaniem sprawy do sądu, a po zapoznaniu się z treścią naszego odwołania może jeszcze zmienić lub uchylić decyzję przekazując ją do ponownego rozpatrzenia, gdzie całe postępowanie przed ZUS zaczyna się od nowa.

O czym należy pamiętać przed wstąpieniem na drogę sądową?

Przed wyborem drogi sądowej należy pamiętać, że nie wnoszenie w ogóle, jak i po terminie przysługującego nam sprzeciwu wobec orzeczeń ZUS, będzie niemal zawsze skutkować odrzuceniem sądowego odwołania od orzeczenie lekarza orzecznika bez jego rozpatrywania! Gdy nie zgadzamy się z orzeczeniem komisji lekarskiej i z wydaną na jej podstawie decyzją, czy też decyzją o odrzuceniu skargi na orzeczenie lekarza orzecznika, przysługuje nam odwołanie za pośrednictwem ZUS do wydziału ubezpieczeń społecznych lub pracy i ubezpieczeń społecznych właściwego sądu. Lokalny oddział ZUS powinien udzielić nam informację co do właściwego sądu w sprawie adresowania odwołania. Na złożenie odwołania mamy 1 miesiąc od daty doręczenia decyzji. W razie wystąpienia sytuacji niedotrzymania terminu wnoszenia sprzeciwu nie ze swojej winy, gdy powodem naszego poślizgu była ważna przyczyna (np. hospitalizacja), sąd kieruje naszą sprawę do ZUS do ponownego rozpatrzenia, uchylając poprzednie decyzje ZUS.

Przykład 2.
Pani Krystyna otrzymała orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, które skutkowałoby odebraniem jej renty. 21 dni od otrzymania orzeczenia napisała sprzeciw. Nie został on uwzględniony i na podstawie orzeczenia została wydana przez ZUS decyzja o odebraniu jej prawa do renty. Pani Krystyna napisała do sądu odwołanie od tej decyzji. Nie dotrzymanie terminu uzasadniła odcięciem jej miejscowości zamieszkania od wszelkiej komunikacji, co potwierdzały załączone zaświadczenia z sołectwa i straży pożarnej. Sąd skierował sprawę pani Krystyny do ponownego rozpatrzenia przez ZUS.

Przykład 3.
Pan Władysław w postępowaniu w sprawie jednorazowego odszkodowania złożył sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS. Komisja lekarska wydała właściwie to samo orzeczenie co do treści. Po otrzymaniu decyzji odmawiającej odszkodowania,, w lokalnym oddziale ZUS Pan Władysław złożył pismo z odwołaniem od decyzji do wydziału pracy i ubezpieczeń społecznych sądu rejonowego. Gdy ZUS zapoznał się z treścią odwołania, do którego były załączone wyniki dodatkowych specjalistycznych badań, uchylił decyzję, kierując ją do ponownego rozpatrzenia.

Co powinno zawierać odwołanie od decyzji ZUS w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych?

- nasze dane, (również dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika, jeśli takowi są)
- dane adresata pisma , czyli odpowiedniego wydziału właściwego sądu
- tytuł z odniesieniem do numeru i daty decyzji od której się odwołujemy
- należy skonkretyzować zarzuty oraz wnioski w sprawie
- należy wskazać dowody na poparcie przytoczonych okoliczności (rozszerzona dokumentacja medyczna o nowe wyniki badań, zeznania świadków)
- skonkretyzować nasze żądanie (np. skierowanie do ponownego rozpatrzenia, zmianę decyzji)
- na końcu należy koniecznie umieścić nasz pełny, odręczny podpis lub podpis przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika.

Przy składaniu pisma, postępujemy analogicznie, jak przy sprzeciwie w ZUS. Jeśli ZUS nie podejmie działań samodzielnie, odbywa się postępowanie przed sądem. Należy pamiętać, że sąd może wydać wyrok mniej korzystny, niż uprzednie decyzje ZUS! Po ogłoszeniu wyroku, bez dodatkowych opłat możemy w ciągu 7 dni złożyć wniosek do właściwego sądu o wydanie nam odpisu wyroku z uzasadnieniem. Jeśli nie zgadzamy się z wyrokiem, przysługuje nam jeszcze apelacja od niego (mamy na to 21 dni od wydania wyroku). Trzeba jednak liczyć się z tym, że apelacja, w przeciwieństwie do odwołania w pierwszej instancji, łączy się w tym postępowaniu z opłatami sądowymi.

Podsumowując: to, co potocznie nazywa się „komisjami lekarskimi”, postępowaniu przed ZUS oznacza 2 instancje: pojedynczego lekarza orzecznika i trójosobowo komisję lekarską. Gdy stajemy przed którymś z tych dwóch ciał, istotne są: nasze przygotowanie od strony dokumentacji medycznej i nasza wiedza odnośnie stanu zdrowia wraz z kierunkiem leczenia, rehabilitacji. Od orzeczenia pierwszej instancji przysługuje nam w postępowaniu przed ZUS sprzeciw, a od decyzji wydanej na podstawie orzeczenia drugiej (lub pierwszej przy nieuwzględnieniu naszego sprzeciwu) odwołanie do sądu. ZUS może jeszcze zmienić swoje decyzje przed przekazaniem do sądu naszego pisma odwoławczego, a po zapoznaniu się z jego treścią. Od nie satysfakcjonującego nas wyroku sądu pierwszej instancji przysługuje nam apelacja.

Autor: Dominik Michalski

17 komentarzy do: “Komisje lekarskie ZUS”

  1. 安全な電力平準化と金

    私が感じるかなり 感謝たのは発見 ウェブページとを楽しみにしてたっぷりもっと瞬間ここに読み

  2. бесплатно скачать ужасы Неудержимые 3

    [...]please pay a visit to the web pages we stick to, like this 1, as it represents our picks in the web[...]

  3. 安全な電力平準化と金

    我々はより速く、電力平準化を提供し、安全で、当社のウェブサイト上で注文をするために歓迎することができます

  4. 安全な電力平準化と金

    あなた 実施 美しい仕事

  5. 安全な電力平準化と金

    私たち自身 誠実 謝罪 いないため 以前

  6. 安全な電力平準化と金

    我々はより速く、電力平準化を提供し、安全で、当社のウェブサイト上で注文をするために歓迎することができます

  7. 安全な電力平準化と金

    あなたがしている 行ってA 本当に良い仕事

  8. бесплатно скачать маратхи Неудержимые 3

    [...]Every the moment in a while we choose blogs that we read. Listed below would be the most current web-sites that we pick out [...]

  9. Discounts pisze:

    Discounts

    [...]The info mentioned in the write-up are some of the most effective readily available [...]

  10. Coupon Codes pisze:

    Coupon Codes

    [...]although websites we backlink to below are considerably not associated to ours, we feel they may be essentially worth a go by means of, so possess a look[...]

  11. Just Browsing

    While I was surfing today I saw a great article about

  12. lefkosa üniversitesi

    [...]just beneath, are a lot of entirely not related internet sites to ours, however, they’re certainly worth going over[...]

  13. 安全な電力平準化と金

    我々はより速く、電力平準化を提供し、安全で、当社のウェブサイト上で注文をするために歓迎することができます

  14. Reduxan preis pisze:

    Reduxan preis

    [...]always a massive fan of linking to bloggers that I really like but really don’t get a good deal of link really like from[...]

  15. PSO2 RMT pisze:

    安全な電力平準化と金

    私が感じる本当に 特権たのは見 ウェブページとを楽しみにしてたっぷりもっと瞬間ここに読み

  16. 安全な電力平準化と金

    私はよく分からない私は知らない私は何をきただろう | 襲う遭遇私はしていなかったしていなかった場合に行わこのようなソリューションこのような。

  17. Belle News pisze:

    Belle News

    [...]always a big fan of linking to bloggers that I like but don’t get a great deal of link appreciate from[...]

Skomentuj artykuł


jeden × 6 =