Nieszczęśliwy wypadek to zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, które powoduje u osoby poszkodowanej wystąpienie uszczerbku na zdrowiu. Posiadając indywidualną albo grupową polisę NNW osoba poszkodowana może więc uzyskać świadczenie za wypadek, w którym doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Aby uzyskać odszkodowanie z polisy NNW za nieszczęśliwy wypadek, należy jednak wyczerpać całą definicję. Jeżeli w zdarzeniu brak jest przyczyny zewnętrznej – świadczenie nie zostanie przyznane. Przed zgłoszeniem szkody należy też zapoznać się z wyłączeniami odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Wbrew pozorom zgłoszenie szkody nie jest tak proste. Należy wiedzieć jak skonstruować pismo i jakie informację należy w nim zawrzeć. Poszkodowany musi wiedzieć, jakie dokumenty należy dołączyć do zgłoszenia. Niestety nieprofesjonalne pisma czy braki mogą sprawić, że ubezpieczyciel nie potraktuje poważnie poszkodowanego i nie przyzna lub zaniży odszkodowanie. Dlatego też bardzo wiele osób korzysta z usług profesjonalnych pełnomocników. Jeśli jednak chcecie sami powalczyć o swoje odszkodowanie, to poniżej dowiecie się jak zrobić to profesjonalnie.
Wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela przy polisie NNW
Polisy NNW nie obejmują wszystkich bez wyjątku zdarzeń. Ich zakres jest określany w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia dołączonych do umowy oraz w Tabeli uszczerbku na zdrowiu. Dlatego też każdorazowo przez zgłoszeniem szkody radzę przypomnieć sobie zapisy umowy, OWU oraz tabelę uszczerbku na zdrowiu. Dzięki temu unikniemy straconego czasu i rozczarowania jeśli na samym początku okaże się, że nie możemy liczyć na żadną rekompensatę.
Ubezpieczyciel przy zgłoszeniu szkody z polisy NNW może odmówić wypłaty jeśli zdarzenie nie spełni definicji nieszczęśliwego wypadku czyli nie ma np. przyczyny zewnętrznej. Kolejnym powodem odmowy może być brak ochrony ubezpieczeniowej w przypadku niewielkich obrażeń nieskutkujących trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.
W OWU wskazanych jest wiele sytuacji w których świadczenie za doznane obrażenia nie zostanie przyznane. Poniżej przedstawimy jednak te najczęściej występujące:
- Brak trwałego uszczerbku na zdrowiu – ubezpieczyciele uważają, że stłuczenia, nawet mocne czy przecięcia skóry niepowodujące szpecących blizn nie powodują trwałego uszczerbku na zdrowiu. Nie dostaniemy więc odszkodowania np. za stłuczenie łokcia.
- Działanie celowe – warto wspomnieć, że poszkodowany nie uzyska odszkodowania jeśli celowo wyrządził sobie szkodę. Przykładem może być samookaleczenie czy próba samobójcza.
- Rażące niedbalstwo – ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia jeśli poszkodowany naruszy podstawowe zasady zachowania w danej sytuacji. Jeśli np. poszkodowany jechał samochodem i doprowadził do wypadku jadąc z prędkością 200 km/h.
- Stan pod wpływem alkoholu albo środków odurzających – ubezpieczyciele nie odpowiadają za wypadki pod wpływem alkoholu czy też środków psychotropowych, tak więc za upadek ze schodów pod wpływem alkoholu ubezpieczyciel nie przyzna świadczenia.
- Prowadzenie samochodu bez wymaganych uprawnień – osoba ubezpieczona od następstw nieszczęśliwych wypadków nie dostanie odszkodowania jeśli doprowadziła do wypadku i swoich urazów poprzez prowadzenie samochodu bez prawa jazdy.
Zgłoszenie szkody z polisy NNW
Po nieszczęśliwym wypadku i zweryfikowaniu, że mamy podstawy do uzyskania świadczenia powinniśmy zgłosić szkodę do ubezpieczyciela, u którego wykupiliśmy polisę NNW. Okres przedawnienia w takich sprawach wynosi 3 lata co oznacza, że do tego czasu możemy zgłosić szkodę. Im szybciej jednak to zrobimy, tym lepiej. W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia może więc być też informacja, że szkodę należy zgłosić w terminie 48 godzin od wystąpienia wypadku – jest to kolejny dowód na to, że warto profilaktycznie, przez jakimkolwiek wypadkiem zapoznać się z zapisami OWU.
Poszkodowany może zgłosić szkodę:
- Telefonicznie – wtedy konsultant poprosi o podanie danych osobowych i danych polisy. Do poszkodowanego zostają wysłane dokumenty do uzupełnienia takie jak zgłoszenie szkody oraz lista dokumentów niezbędnych do wydania decyzji. Konsultant albo likwidator pokierują dalszymi działaniami.
- Osobiście w placówce – procedura może wyglądać podobnie jak w przypadku telefonicznego zgłoszenia, czyli konsultant odbierze dane poszkodowanego i polisy i dalej pokieruje jego działaniami. Można również zgłosić się do placówki ze zgłoszeniem szkody, opisem zdarzenia, dokumentami medycznymi i innymi dokumentami.
- Na stronie internetowej – niektóre ubezpieczalnie dają możliwość zgłoszenia szkody przez internet na stronie. Dostajemy wskazówki gzie i jakie dokumenty dołączyć lub na jaki adres mailowy wysłać dokumenty.
- Wysyłając oficjalne pismo pocztą polską do głównej siedziby ubezpieczyciela – poszkodowany może przygotować zgłoszenie szkody wraz z dokumentacją i wysłać wszystko listem poleconym za potwierdzeniem odbioru. Potem mailowo lub listem dostaniemy zawiadomienie o potwierdzeniu otrzymania zgłoszenia oraz dane do kontaktu z likwidatorem sprawy.
Jeżeli poszkodowany chce sam przygotować kompletne zgłoszenie szkody z dokumentacją, to należy to zrobić rzetelnie.
Lista dokumentów do zgłoszenia szkody
- Druk zgłoszenia szkody zawierający dane polisy, poszkodowanego, opis zdarzenia oraz wskazanie o jakie roszczenia i jakie kwoty się ubiegamy. Można przytoczyć również zapisy OWU albo wyroki w podobnych sprawach – druk zgłoszenia szkody w załączeniu.
- Opis zdarzenia zawierający datę, miejsce wypadku oraz opis jak doszło do powstania wypadku. W dalszej części należy opisać dokładnie skutki zdrowotne czyli obrażenia. Następnie trzeba opisać wpływ wypadku na nasze zdrowie, życie codzienne, wykonywaną pracę i inne – przykład opisu zdarzenia dla ubezpieczyciela w załączeniu.
- Komplet dokumentacji medycznej, który należy pozyskać z placówek, w których odbywało się leczenie. Każdy dokument jest ważnym dowodem, więc lepiej niczego nie pominąć. Większość ubezpieczycieli NW wypłaca najpierw zaliczkę czy też kwotę bezsporną a pozostałą kwotę dopiero po zakończeniu leczenia i stwierdzeniu trwałego uszczerbku na zdrowiu.
- Zdjęcia obrażeń jeśli pokazują stopień uszczerbku na zdrowiu.
- Notatkę policyjną jeśli na miejscu zdarzenia była policja.
- Rachunki i faktury za leczenie, jeśli nasza polisa obejmuje również ich zwrot.
Ubezpieczyciel od chwili otrzymania zgłoszenia ma 30 dni na wydanie decyzji. Lekarz orzecznik na podstawie naocznego badania albo na podstawie dokumentacji medycznej ocenia uszczerbek na zdrowiu u poszkodowanego. Na jego podstawie jest wypłacane odszkodowanie.
W załączeniu przedstawiamy wzór zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela z którym zawarliśmy polisę NNW oraz przykład opisu nieszczęśliwego wypadku. Dokumenty te mogą być inspiracją – dzięki nim w sposób rzetelny ale i profesjonalny zgłosimy szkodę.