Odszkodowanie za wypadek przy pracy z ZUS

Wypadek przy pracy to zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z wykonywaną pracą. Poszkodowany pracownik może ubiegać się w związku z wystąpieniem takiego zdarzenia o jednorazowe odszkodowanie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). Niestety wielu poszkodowanych rezygnuje z roszczeń lub nie odwołuje się od decyzji ZUS.

Kiedy możemy mówić o wypadku przy pracy?

Najlepszą definicję wypadku przy pracy określa art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym tj. z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło:

podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Kiedy można uzyskać odszkodowanie z ZUS?

O jednorazowe odszkodowanie z ZUS-u mogą starać się osoby, które doznały stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Mogą się o to starać także uprawnieni członkowi rodziny osoby zmarłej spełniającej określone warunki. W szczególności są to małżonka i dzieci (własnych, drugiego małżonka, przysposobionych przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci przyjętych na wychowanie i u trzymanie w ramach rodziny zastępczej rodziców osoby zmarłej wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej).

Zgodnie ze stanowiskiem ZUS (z wyjątkiem wypadków ze skutkiem śmiertelnym) jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje ubezpieczonemu, gdy:

wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów bhp, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych ubezpieczony przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Wniosek o odszkodowanie do ZUS. Niezbędne dokumenty

Poszkodowany w wypadku przy pracy aby dochodzić wypłaty odszkodowania musi zakończyć leczenie. Odstępstwem od wymogu zakończenia leczenia może być skomplikowane leczenie, np. urazów neurologicznych (np. przy obrażeniach czaszkowo-mózgowych).

Niezbędne do złożenia wniosku o odszkodowanie w ZUS są:

wniosek o ustalenie procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz przyznanie jednorazowego odszkodowania ZUS;
zaświadczenie o stanie zdrowia ze wskazaniem zakończenia leczenia lub ewentualnej rehabilitacji. Musi być wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie (druk N-9 lub OL-9);
wywiad zawodowy dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego (druk N-10 lub OL-10);
dokumentacja medyczna i inne dokumenty, które mają znaczenie dla wydania orzeczenia o niezdolności do pracy;
protokół ustalenia okoliczności oraz przyczyn wypadku przy pracy;
karta wypadku, zeznania świadków wypadku;
decyzja Państwowej Inspekcji Sanitarnej (przy chorobie zawodowej);
dokumentacja wypadku w szczególnych okolicznościach.

Procedura odszkodowawcza ZUS

ZUS po otrzymaniu wniosku do 7 dni od przyznania jednorazowego odszkodowania wyznacza termin badania przez lekarza orzecznika. Lekarz wydaje orzeczenie, w którym ustala stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu w procentach. Określa też jego związek z wypadkiem przy pracy lub powstałą chorobą zawodową. Poszkodowany ma 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia na złożenie odwołania do komisji lekarskiej od orzeczenia wydanego przez lekarza orzecznika. Decyzja w sprawie zapada w ciągu o 14 dni od daty otrzymania orzeczenia, albo komisji lekarskiej lub wyjaśnienia ostatniej okoliczności koniecznej do wydania decyzji. Odszkodowanie wypłacone jest od razu po wydaniu decyzji na rachunek bankowy wskazany przez poszkodowanego lub przekazem pocztowym na jego adres zamieszkania.

Wysokość odszkodowania za wypadek przy pracy z ZUS

Wysokość świadczenia zależy od stopnia niesprawności organizmu i wynosi 20% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu czyli praktycznie zmienia się co roku. W przypadku gdy do jednorazowego odszkodowania jest uprawniony małżonek lub dziecko jako tylko jeden członek rodziny zmarłego (poszkodowanego w wypadku przy pracy), przysługuje ono w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia. Jednorazowe odszkodowanie ulega zawsze odpowiedniemu zwiększeniu przewidzianemu w ustawie wypadkowej, gdy jest do niego uprawnionych więcej członków rodziny. Przykładowo dwoje i więcej dzieci czy też żona i dziecko/dzieci. Jeśli zaś uprawniony jest rodzic określany jako inny członek rodziny, odszkodowanie jest równe 9-krotnemu przeciętnemu wynagrodzeniu.

Wysokość świadczeń ZUS za wypadek przy pracy

W okresie od 1 kwietnia 2019 r. do 31 marca 2020 r. kwoty jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej wynoszą:

917 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
917 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych;
16 048 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego;
16 048 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji wskutek pogorszenia się stanu zdrowia rencisty;
82 531 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest małżonek lub dziecko zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
41 265 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty inny niż małżonek lub dziecko;
82 531 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty. Dodatkowo 16 048 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na każde z tych dzieci;
82 531 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnionych jest równocześnie dwoje lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty. Plus 16 048 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugie i każde następne dziecko;
16 048 zł, gdy obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty. Każdemu z nich przysługuje ta kwota, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom;
41 265 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty. Dodatkowo otrzymują 16 048 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugiego i każdego następnego uprawnionego.

Odszkodowanie od pracodawcy

Ponad odszkodowanie z ZUS możesz wystąpić o odszkodowanie od pracodawcy (z OC pracodawcy). Sprawdź czy przysługują Ci dodatkowe roszczenia.

Możesz też złożyć odwołanie od decyzji ZUS w sprawie jednorazowego odszkodowania.

Aktualizacja 22.10.2019