Kiedy emocje związane z wypadkiem opadną a proces leczenia zbliża się ku końcowi rodzi się pytanie – jak zgłosić szkodę i kiedy otrzymam odszkodowanie? Dobrze znać procedurę likwidacji szkód z OC sprawcy zdarzenia, aby wiedzieć, kiedy Towarzystwo Ubezpieczeń wypłaci odszkodowanie i jakie terminy są zobligowani zachować. Warto znać swoje prawa i egzekwować je od Ubezpieczyciela.
PZU jest jednym z największych Towarzystw Ubezpieczeniowych w Polsce. Na jego przykładzie pokażemy jak odbywa się proces likwidacji szkody z polisy OC sprawcy zdarzenia.
Zgłoszenie szkody do PZU
Pierwszym etapem od którego rozpoczyna się działanie Towarzystwa Ubezpieczeń jest zgłoszenie szkody. Zgłoszenia musi dokonać sama osoba Poszkodowana. Przed zgłoszeniem warto przygotować informacje:
- kiedy szkoda miała miejsce i gdzie
- dane uczestników zdarzenia ( w tym swoje dane Pesel, nr dowodu osobistego)
- dane sprawcy zdarzenia i jego polisy ubezpieczeniowej
- listę obrażeń i dane jednostek medycznych, gdzie odbywało się leczenie
- nr konta bankowego do wypłaty odszkodowania
Zgłoszenia szkody można dokonać:
- telefonicznie – pod nr infolinii Towarzystwa Ubezpieczeń
- mailowo (na adres kontakt@pzu.pl) lub przez formularz na stronie internetowej
- pisemnie – wysyłając zgłoszenie wraz z dokumentacją na adres korespondencyjny PZU
- przez podmiot odpowiedzialny (np. zarządce miejsca wypadku, zarząd dróg, wykonawce robót budowlanych itd.) – kiedy zgłaszając roszczenia do sprawcy przekazuje on naszą dokumentację bezpośrednio do swojego Ubezpieczyciela
Od chwili zarejestrowania szkody w Towarzystwie Ubezpieczeń rozpoczyna się bieg terminu likwidacji szkody. W przypadku zgłoszenia telefonicznego to dzień zgłoszenia, w przypadku zgłoszeń listownych lub mailowych – dzień zarejestrowania i nadania numeru szkody.
Przesłanie dokumentów szkody
Niezbędne do podjęcia decyzji w sprawie jest przesłanie pełnej dokumentacji szkodowej. Zgodnie z Art. 6. k.c. Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Oznacza to, iż na osobie Poszkodowanej ciąży obowiązek wykazania szkody oraz wskazania jej zakresu. Celem udowodnienia szkody na osobie, czyli doznanego uszczerbku na zdrowiu jest przekazanie pełnej dokumentacji medycznej z leczenia powypadkowego. Aby udowodnić szkodę materialną – należy przekazać potwierdzenia wszystkich ponoszonych kosztów w związku z wypadkiem ( faktury, rachunki, oświadczenia o kosztach dojazdów, opieki, uszkodzonych rzeczy osobistych), także wykazanie utraconego dochodu lub zwiększonych potrzeb.
Dokumenty można dostarczyć do PZU:
- mailowo – na adres kontakt@pzu.pl lub adres mailowy likwidatora szkody (opiekuna sprawy)
- listownie – na adres korespondencyjny PZU
Po otrzymaniu zawiadomienia o szkodzie PZU ma obowiązek w terminie 7 dni przesłać do nas mailowo lub pisemnie informacje o nr szkody, danych likwidatora merytorycznego sprawy oraz wskazać wszystkie dokumenty, które wymagają uzupełnienia celem rozpatrzenia sprawy.
Brak przekazania dokumentacji do Ubezpieczyciela może skutkować decyzją odmową wypłaty odszkodowania, ze względu na brak udowodnienia szkody.
Analiza dokumentacji i podjęcie decyzji
PZU po otrzymaniu zawiadomienia o szkodzie również ma obowiązek zgromadzić dokumentację konieczną do rozpatrzenia roszczeń. Towarzystwo Ubezpieczeń musi pozyskać dokumentację z policji, prokuratury lub sądu z prowadzonego postępowania wobec sprawcy zdarzenia. Jeśli na miejscu zdarzenia nie interweniowała policja- występuje pisemnie o potwierdzenie okoliczności i podjęcie odpowiedzialności za zdarzenie do sprawcy szkody (na podstawie oświadczenia spisanego na miejscu wypadku).
W przypadku, gdy za zdarzenie odpowiada instytucja lub firma – Towarzystwo Ubezpieczeń występuje także pisemnie z wnioskiem o potwierdzenie, czy „sprawca” jest zarządcą terenu lub jest odpowiedzialny za prawidłowe utrzymanie stanu miejsca zdarzenia ( zarządca drogi, chodnika, podmiot odpowiedzialny za odśnieżanie lub oczyszczanie itp.), lub czy dany podmiot medyczny odpowiada za zdarzenie. Wskazuje także na konieczność udokumentowania np. protokołem odśnieżania lub kontroli miejsca zdarzenia, opinią medyczną lub dokumentacją zdjęciową czy podmiot jest odpowiedzialny za szkodę.
Badanie lekarza orzecznika
PZU analizuje dokumentację otrzymaną od Poszkodowanego. W przypadku szkody osobowej, aby ocenić wysokość odszkodowania przekazuje dokumentację medyczną do lekarza orzecznika. Lekarz analizując dokumentację pacjenta potwierdza pisemną opinią wysokość doznanego uszczerbku na zdrowiu, zakres powikłań pourazowych oraz konsekwencji zdrowotnych. Wskazuje prognozy dot. dalszego leczenia lub terminu jego zakończenia. Potwierdza również, czy poszkodowany wymagał opieki i pomocy osób trzecich i weryfikuje zasadność roszczeń o zwrot za koszty leczenia lub farmakoterapii.
Jeśli PZU uzna za zasadne – może również zorganizować naoczną komisję lekarską z udziałem lekarza orzecznika – w miejscu zamieszkania Poszkodowanego, lub najbliższym miejscu. Poszkodowany jest informowany o terminie i miejscu badania i udaje się na konsultację lekarską. Po takim badaniu nie otrzymuje się orzeczenia lekarskiego – jest ona bezpośrednio przekazywana do Ubezpieczyciela. PZU ma obowiązek w ciągu 14 dni od zorganizowania komisji pozyskać opinię lekarza orzecznika.
Potknięcie lub poślizgnięcie
Jeśli szkoda dotyczy potknięcia lub poślizgnięcia, czy wypadku w rolnictwie – celem potwierdzenia okoliczności i miejsca zdarzenia – Towarzystwo Ubezpieczeń może zorganizować wizję lokalną z udziałem Poszkodowanego. Wezwani na nią mogą też być świadkowie zdarzenia oraz samego sprawcy lub jego przedstawiciela. Wizji dokonuje pracownik PZU lub terenowy przedstawiciel, również zewnętrzna firma działająca na zlecenie Ubezpieczyciela. Dokumentację i wywiad z wizji lokalnej PZU powinno otrzymać niezwłocznie – nie dłużej niż w przeciągu 14 dni.
W przypadku roszczeń związanych ze śmiercią osoby Poszkodowanej – celem potwierdzenia wzajemnych relacji ze zmarłym PZU może także zorganizować wywiad środowiskowy w miejscu zamieszkania osób roszczących. Rozpytaniu mogą ulec nie tylko osoby bliskie, ale także pozostali świadkowie relacji – w tym członkowie rodziny a nawet sąsiedzi. Jest to działanie normalne i nie należy się go bać. Należy mieć jednak świadomość, iż odmowa przeprowadzenia takiego wywiadu może spowodować odmowę lub zaniżenie wysokości zadośćuczynienia.
Terminy na wydanie decyzji
Jak mówi ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie.
Na podjęcie w sprawie wstępnej decyzji PZU ma 30 dni. Wstępna decyzja może być oparta o niepełną dokumentację – jeśli proces leczenia jest kontynuowany. W takich przypadkach PZU podejmuje decyzję o wypłacie kwoty bezspornej odszkodowania – czyli kwoty, która na pewno należy się Poszkodowanemu. Można uznać ją za zaliczkę na poczet wypłaty pełnej należnej kwoty odszkodowania.
Jeśli leczenie zostało zakończone Towarzystwo Ubezpieczeń wypłaca zgodnie ze swoją oceną i doświadczeniem należną kwotę zadośćuczynienia oraz pozostałe świadczenia, zgodnie z przekazaną dokumentacją szkodową.
Wydłużenie procesu likwidacji
Bywa, że w terminie 30 dni nie jest możliwe zgromadzenie pełnej dokumentacji pozwalającej na uznanie roszczenia i wypłatę odszkodowania. W takim wypadku w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody PZU musi przekazać informację o wydłużeniu procesu likwidacyjnego – ze wskazaniem powodu opóźnienia w wydaniu decyzji.
Przyczyną wydłużonego procesu likwidacji może być brak:
- przekazania wszystkich wymaganych dokumentów przez Poszkodowanego. PZU wyda decyzję w ciągu 14 dni od ich otrzymania;
- potwierdzenia okoliczności zdarzenia przez jednostkę policji, sprawcę lub zarządcę albo podmiot odpowiedzialny za szkodę;
- zakończenia postępowania wyjaśniającego na policji lub w prokuraturze – ze wskazaniem sprawcy zdarzenia;
- potwierdzenia wyrokiem karnym odpowiedzialności sprawcy za szkodę. PZU może wypłacić 50% świadczenia oczekując z wypłatą całości na wydanie wyroku lub wstrzymać wydanie decyzji do uprawomocnienia się wyroku. Jeśli była składana apelacja, aż do uprawomocnienia się wyroku sądu apelacyjnego;
- możliwości przeprowadzenia wizji lokalnej, wywiadu środowiskowego, komisji lekarskiej lub oględzin miejsca zdarzenia w terminie z powodu niedogodności terminu lub nieobecności osób w nich uczestniczących.
Po otrzymaniu wymaganych dokumentów Towarzystwo Ubezpieczeń PZU ma 14 dni na podjęcie w sprawie decyzji. Ubezpieczyciel powinien o tym niezwłocznie poinformować Poszkodowanego mailowo lub listownie. Wypłaty odszkodowania dokonuje na wskazany przez Poszkodowanego numer rachunku bankowego lub przekazem pocztowym na adres zamieszkania.
Decyzja ubezpieczyciela
Towarzystwo Ubezpieczeń podejmuje decyzję o:
- wypłacie odszkodowania – uznaje wysokość zadośćuczynienia oraz odszkodowania i wypłaca świadczenie zgodnie z dyspozycją Poszkodowanego.
- odmowie wypłaty odszkodowania – wskazując na argumentację i podstawy do braku podjęcia odpowiedzialności w sprawie. Na wniosek stron udostępnia dokumentację będącą podstawą wydania decyzji.
Reklamacja – odwołanie od decyzji PZU
Jeśli Poszkodowany nie zgadza się z wydaną w sprawie decyzją, uważa, że odszkodowanie zostało zaniżone lub odmówiono mu wypłaty należnego świadczenia ma możliwość odwołania od decyzji i złożenia reklamacji.
Przy składaniu odwołania oprócz argumentów dobrze jest przekazać dodatkową dokumentację medyczną wskazującą na większy zakres szkody lub kontynuację leczenia. W przypadku zaniżonego uszczerbku na zdrowiu Poszkodowany może złożyć wniosek o wydanie ponownej opinii medycznej uzupełniającej lub przeprowadzenie naocznej komisji lekarskiej.
W przypadku odmowy – konieczne jest wskazanie podstawy naszych roszczeń, potwierdzić doznaną krzywdę dokumentacją medyczną, a koszty związane z leczeniem rachunkami i fakturami.
Negocjacje ugodowe – zawarcie ugody pozasądowej
W przypadku złożenia przez PZU propozycji dotyczącej ugodowego zakończenia sprawy istnieje możliwość przeprowadzenia negocjacji. Ich celem jest uzyskanie jak najwyższego odszkodowania. Należy jednak pamiętać, iż ugoda z Ubezpieczycielem zamyka roszczenia związane z wypadkiem na przyszłość – jest więc wyczerpaniem roszczeń i zrzeczeniem się ich ostatecznie. Wypłata ugody zamyka proces likwidacji szkody i tym samym dochodzenie roszczeń na drodze sądowej. Wymaga więc rozważnego podjęcia decyzji o jej zawarciu.
Wypłata odszkodowania nastąpi po zakończeniu negocjacji i uzyskaniu akceptacji ostatecznej propozycji wypłaty. Towarzystwo Ubezpieczeń przekazuje mailowo lub listownie druki ugody. Po podpisaniu należy je odesłać do TU. Dopiero po uzyskaniu oryginałów druków ugody PZU ma 14 dni na realizację wypłaty oraz przesłanie nam egzemplarza podpisanego przez upoważnionego przedstawiciela Towarzystwa.
Roszczenia sądowe
W przypadku braku porozumienia z Ubezpieczycielem, zaniżenia wypłaconych świadczeń, braku uznania części roszczeń lub bezpodstawnej odmowy wypłaty odszkodowania ostatecznie pozostaje skierowanie roszczeń na drogę sądową.
Należy jednak liczyć się z kosztami związanymi z wytoczeniem powództwa Ubezpieczycielowi – obciążają one bowiem Poszkodowanego. W przypadku podpisania ugody sądowej lub wydania wyroku w sprawie Ubezpieczyciel ma 14 dni od otrzymania zawartej ugody lub uprawomocnienia wyroku. W przypadku zasądzenia ustawowych odsetek za zwłokę w wypłacie odszkodowania zostają one także wyliczone i wypłacone przez Towarzystwo Ubezpieczeń.
Skarga do Rzecznika Finansowego
Na każdym etapie likwidacji szkody, jeśli nie zostają zachowane terminy lub likwidator prowadzący nierzetelnie wywiązuje się ze swoich obowiązków – mamy możliwość złożenia skargi na postępowanie likwidacyjne. Skarga może zostać złożona w formie reklamacji lub do przełożonego likwidatora (w formie telefonicznej lub mailowej).
W przypadku, gdy działania Towarzystwa Ubezpieczeń są niezgodne z przepisami prawa mamy możliwość złożenia skargi do Rzecznika Finansowego. Nadzoruje on pracę Towarzystw Ubezpieczeniowych. Ma on możliwość w uzasadnionych przypadkach nałożyć karę na TU.
Pomoc kancelarii odszkodowawczej
Po szkodzie poszkodowany często sam stara się uzyskać odszkodowanie. Każdy wolałby mieć całość odszkodowania dla siebie, bez konieczności dzielenia z pełnomocnikiem. Zdarza się jednak, że poszkodowani decydują się na współpracę z kancelarią odszkodowawczą. Może to wynikać z braku czasu, chęci walki z ubezpieczycielem albo nieznajomością procedur odszkodowawczych. Przed rozpoczęciem współpracy warto dowiedzieć się czegoś więcej o takich kancelariach. Na jakich zasadach działają firmy odszkodowawcze? Jak wygląda proces likwidacji przy ich pomocy? Czy warto skorzystać z ich usług? Przeczytaj więcej w artykule: Jak działają firmy i kancelarie odszkodowawcze?
Aktualizacja z 20.09.2019 r.