Odmowa odszkodowania - Skargi do Rzecznika Finansowego

Zadnia Rzecznika Finansowego

Ustawowym zadaniem Rzecznika Ubezpieczonych (obecnie Rzecznika Finansowego) jest podejmowanie działań mających na celu ochronę interesów ubezpieczających, ubezpieczonych, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia, członków funduszy emerytalnych i uczestników pracowniczych programów emerytalnych (ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o nadzorze ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz Rzeczniku Ubezpieczonych – Dz.U. Nr. 124, poz. 1153 z późn. zm.).

Do zadań Rzecznika Finanosowego należy w szczególności rozpatrywanie skarg w indywidualnych sprawach kierowanych do Rzecznika, opiniowanie projektów aktów prawnych dotyczących funkcjonowania ubezpieczeń oraz stwarzanie możliwości polubownego załatwiania sporów. Zadania te Rzecznik realizuje m.in. poprzez badanie zgodności z prawem postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia, aspektów prawnych procesu likwidacji szkody czy też jego zgodności z postanowieniami ogólnych warunków ubezpieczenia.

Polemika Rzecznika Finansowego z zakładem ubezpieczeń

Rozpatrując skargi Rzecznik, najczęściej podejmuje polemikę z zakładem ubezpieczeń zarówno w kwestiach prawnych, jak i tych, które dotyczą poszczególnych postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia. Niezależnie od wyniku interwencji każdy poszkodowany otrzymuje wyjaśnienia odnośnie poruszonych w skardze kwestii oraz ewentualne wskazania co do dalszego postępowania.

Tak więc w sytuacji, gdy Państwa zdaniem zakład ubezpieczeń, powszechne towarzystwo emerytalne lub podmiot zarządzający pracowniczym programem emerytalnym naruszył prawo lub interes ubezpieczonych, można wystąpić o pomoc do Rzecznika składając skargę w formie pisemnej bądź zwrócić się o poradę drogą telefoniczną (022 333 73 28).

Infolinia – porady Rzecznika Finansowego

W trakcie dyżurów telefonicznych, osobom dzwoniącym udzielane są porady i wyjaśnienia spornych kwestii pojawiających się najczęściej podczas procesu likwidacji szkody. Ważnym elementem prowadzonych rozmów jest uświadamianie osobom poszkodowanym ich praw, a także obowiązków spoczywających na zakładach ubezpieczeń. Przede wszystkim pomocne jest tu wskazanie podstaw prawnych, uzasadniających słuszność roszczeń kierowanych do ubezpieczycieli. Podobne funkcje Rzecznik Finansowy realizuje z wykorzystaniem poradnictwa za pośrednictwem poczty elektronicznej.

Rozpatrywanie skarg indywidualnych z zakresu ubezpieczeń gospodarczych

Jedną z najobszerniejszych płaszczyzn działalności Rzecznika jest rozpatrywanie pisemnych skarg w indywidualnych sprawach z zakresu problematyki ubezpieczeń gospodarczych. Liczba tych skarg, w poszczególnych okresach sprawozdawczych, wykazuje tendencję wzrostową. Dla porównania – należy podać, iż w okresie III kwartałów 2008 roku Rzecznik Ubezpieczonych otrzymał 5732 skargi, a w tym samym okresie 2009 roku ich liczba wyniosła już 6212.

Od początku funkcjonowania Urzędu Rzecznika Ubezpieczonych (Rzecznika Finansowego) zdecydowanie dominowały zarzuty zawarte w trzech grupach problemów:

oddalenia roszczenia przez zakład ubezpieczeń;
nieodpowiedniej wysokości przyznanego odszkodowania lub świadczenia;
opieszałości w postępowaniu likwidacyjnym.

Oddalenie w całości roszczenia

Odnosząc się do zagadnienia oddalenia w całości roszczenia/świadczenia przez zakład ubezpieczeń – w okresie III kwartałów 2009 roku odnotowano 1730 takich skarg, co stanowiło 27,8% wszystkich spraw, które w tym okresie wpłynęły do Biura Rzecznika Ubezpieczonych. W stosunku do analogicznego okresu 2008 roku liczba skarg dotycząca tej grupy zwiększyła się o 1,5%. Badając tę wielkość, należy zasygnalizować, iż procentowy udział skarg odnoszących się do problematyki oddalenia w całości odszkodowania/świadczenia od początku funkcjonowania Urzędu Rzecznika Ubezpieczonych oscyluje wokół 30% całej liczby skarg odnoszącej się do problematyki ubezpieczeń gospodarczych.

Skargi w sprawie ubezpieczeń komunikacyjnych

Najliczniejsza grupa skarg, podobnie jak w minionych latach odnosiła się do problematyki ubezpieczeń komunikacyjnych – 3819 skarg (61,5%). Tak znacząca liczba wynika głównie z faktu, że są to i zapewne będą w przyszłości najczęściej zawierane umowy ubezpieczenia, choćby z racji obowiązku zawarcia ubezpieczeń OC posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz masowego charakteru pozostałych ubezpieczeń komunikacyjnych. W tej grupie zdecydowanie przeważały skargi związane z obowiązkowym ubezpieczeniem OC posiadaczy pojazdów mechanicznych – 2203 skargi (35,5%) oraz skargi odnoszące się do składek ubezpieczeniowych w zakresie ubezpieczeń komunikacyjnych – 893 skargi (14,4%), gdzie ubezpieczający skarżyli się przede wszystkim na: występowanie tzw. podwójnego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych.

Wysoka pozycja w zakresie liczebności skarg w grupie ubezpieczeń komunikacyjnych przypadła problemom odnoszącym się do ubezpieczeń autocasco – 623 skargi (10%). Ponadto część skarg dotyczyła ubezpieczeń NNW kierowcy i pasażerów – 0,4% oraz ubezpieczeń assistance – 0,2% i Zielonej Karty – 0,1%.

Skargi na UFG

Mowa tutaj o skargach dotyczących:

nakładania opłat tytułem niedopełnienia obowiązku zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych – 0,3%;
odmowy uznania w całości lub w części zasadności roszczeń odszkodowawczych zgłaszanych do Funduszu – 0,6%.

Przyczyny oddalenia roszczenia zgłaszanego z tytułu ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Wśród skarg na oddalenie roszczenia zgłaszanego z tytułu ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych dominowały następujące przyczyny wskazane przez zakład ubezpieczeń:

brak związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy uszkodzeniami pojazdu a zdarzeniem, inny przebieg zdarzenia niż podaje poszkodowany;
opisane w zgłoszeniu szkody i w protokole oględzin uszkodzenia pojazdu nie powstały w przedstawionych okolicznościach – brak korelacji uszkodzeń pojazdów wskazanych jako biorące udział w kolizji, uszkodzenia powstały w innych okolicznościach;
brak potwierdzenia okoliczności zdarzenia przez sprawcę szkody – sprawca nie potwierdził na piśmie okoliczności wypadku podanych przez poszkodowanego, bądź nie potwierdził oświadczenia spisanego na miejscu zdarzenia i przedstawił swoją, odmienną wersję wydarzeń;
brak dowodów na pogorszenie się sytuacji życiowej osoby skarżącej po śmierci członka rodziny lub na stwierdzenie, że kształtowała się ona w zależności od zmarłego;
brak w aktach szkody dokumentacji medycznej potwierdzającej uszkodzenia ciała oraz poniesione koszty leczenia następstw związanych z wypadkiem komunikacyjnym;
brak udowodnienia istnienia związku przyczynowego pomiędzy śmiercią lub uszkodzeniem ciała poszkodowanego a wypadkiem.

W tej grupie skarg na całkowite oddalenie odszkodowania/świadczenia przez zakład ubezpieczeń zanotowano 318 skarg (18,4%). Sprawdź, kiedy ubezpieczyciel ma prawo odmówić wypłaty odszkodowania z OC.

Skargi na oddalenie roszczenia zgłaszanego z tytułu ubezpieczenia AC

Natomiast wśród skarg na oddalenie roszczenia zgłaszanego z tytułu ubezpieczenia AC dominowały następujące przyczyny wskazane przez zakład ubezpieczeń:

szkoda spowodowana wskutek rażącego niedbalstwa;
szkoda powstała podczas kierowania pojazdem przez właściciela lub upoważnionego kierowcę bez ważnego dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdem;
szkoda powstała podczas kierowania pojazdem nieposiadającym ważnego badania technicznego;
szkoda powstała w pojeździe wprowadzonym nielegalnie na polski obszar celny;
szkoda powstała w okolicznościach innych niż podane w zgłoszeniu szkody.

W tej grupie skarg na całkowite oddalenie odszkodowania przez zakład ubezpieczeń zanotowano 226 skarg (13,1%).

Ubezpieczenia na życie

Drugie miejsce z uwagi na liczbę skarg, zajmowały skargi dotyczące ubezpieczeń na życie – łącznie 947 skarg, co stanowiło 15,2% wszystkich spraw z zakresu ubezpieczeń gospodarczych, które w okresie III kwartałów 2009 roku wpłynęły do Rzecznika Ubezpieczonych.

W tej grupie spraw spory najczęściej dotyczyły odmowy uznania roszczenia przez zakład ubezpieczeń, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe nie mieściło się w granicach ochrony gwarantowanej umową lub z powodu zatajenia lub podania przez ubezpieczonego niewłaściwych informacji o stanie jego zdrowia przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Przyczyną skarg była także odmowa bądź zbyt niska wobec oczekiwań tzw. wartości wykupu polisy, proponowanej osobom wypowiadającym umowy w czasie jej trwania (tzw. wykup polisy). Występowały także spory wynikające z okoliczności towarzyszących zawarciu umowy ubezpieczenia, zwłaszcza niewłaściwa ocena produktu przez ubezpieczających – łącznie takich skarg odnotowano 881 (14,2). W tej grupie skarg na całkowite oddalenie roszczenia zanotowano 496 skarg (28,7%).

Inne niż komunikacyjne ubezpieczenia OC

Następna grupa skarg dotyczyła ubezpieczeń OC, w tym m.in. OC z tytułu wykonywanej działalności i posiadanego mienia, OC przedsiębiorstwa, OC z tytułu wykonywania zawodu oraz OC w życiu prywatnym. Procentowy ich udział w ogólnej liczbie skarg wyniósł 6,6 (408 skarg).
W skargach tych odmowa wypłaty odszkodowania/świadczenia motywowana była przez zakład ubezpieczeń przede wszystkim brakiem ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z zakresu zawartej umowy. Takich skarg odnotowano 273, co stanowiło 15,8% wszystkich spraw odnoszących się do zagadnienia odmowy odszkodowania/świadczenia.
Kolejne miejsce pod względem liczby skarg zajmowały sprawy odnoszące się do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem, od ognia i innych zdarzeń losowych – 273 skargi (4,4%).

Przyczyną odmowy wypłaty odszkodowania przez zakład ubezpieczeń były najczęściej:

brak ochrony ubezpieczeniowej będący konsekwencją jej zakresu wynikającego z zawartej umowy wobec zdarzenia stanowiącego podstawę roszczenia;
niedostosowanie zabezpieczenia mienia do wymogów zawartych w o.w.u.;
niedopełnienie wymogów ustalonych w o.w.u. dla procesu likwidacji szkody w warunkach umowy ubezpieczenia np. nieterminowe zgłoszenie szkody.

Łącznie takich spraw odnotowano 160, co stanowiło 9,2% wszystkich skarg odnoszących się do problematyki odmowy odszkodowania.

Ubezpieczenia turystyczne

Kolejna pozycja w zakresie liczebności skarg odnosiła się do ubezpieczeń turystycznych tj.:

ubezpieczenia kosztów leczenia podczas pobytu za granicą;
ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży;
ubezpieczenia bagażu;
ubezpieczenia kosztów leczenia dla cudzoziemców;
ubezpieczenia opóźnienia lotu za granicę.

Procentowy ich udział w całości skarg wyniósł 2,1 (130 skarg).

W tej grupie skarg przyczyną odmowy przyznania odszkodowania, motywowaną przez zakład ubezpieczeń był na ogół brak ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z zakresu zawartej umowy. Takich spraw odnotowano 59 (3,4%).

NNW młodzieży szkolnej

Następna grupa skarg, której łącznie procentowy udział w całości skarg wyniósł także 2,1 (130 spraw) dotyczyła ubezpieczenia NNW, w tym skarg odnoszących się do ubezpieczeń NNW młodzieży szkolnej. Tu także przyczyną odmowy przyznania świadczenia był brak odpowiedzialności za zdarzenie, gdyż zdaniem zakładu ubezpieczeń nie mieściło się ono w granicach zakreślonych w umowie ubezpieczenia. Takich skarg odnotowano 68 (4%).

Inne powody skarg do Rzecznika Finansowego

W skargach kierowanych do Rzecznika skarżący zwracali również uwagę na

nieprawidłowości występujące podczas likwidacji szkody a polegające m.in. na:naruszeniu przez zakład ubezpieczeń obowiązku udostępnienia akt szkody;
nieuwzględnianiu okoliczności dowodowych podnoszonych przez skarżącego;
błędnym ustaleniu okoliczności faktycznych zdarzenia;
braku uzasadnienia stanowiska ubezpieczyciela;
odmowie uznania wiarygodności twierdzeń świadków wskazanych przez skarżącego;
braku odpowiedzi na odwołanie skarżącego od odmownego stanowiska zakładu ubezpieczeń;
pracę agentów ubezpieczeniowych;

W omawianym okresie sprawozdawczym, do Biura Rzecznika Ubezpieczonych kierowane były także skargi dotyczące m.in. takich umów ubezpieczeń jak OC rolników, ubezpieczeń budynków wchodzących w skład gospodarstw rolnych, ubezpieczeń upraw, maszyn czy zwierząt w gospodarstwie rolnym, a także ubezpieczeń finansowych lub zdrowotnych. Nie stanowiły one jednak znaczącej liczby wszystkich skarg kierowanych do Biura Rzecznika Ubezpieczonych w omawianym okresie.

Szczegółowe dane statystyczne znajdują się na stronie internetowej Rzecznika Ubezpieczonych – obecnie Rzecznika Finansowego (www.rf.gov.pl) w sprawozdaniach Rzecznika za poszczególne lata.

Pomoc Rzecznika Finansowego

Osoba poszkodowana mogąca uzyskać odszkodowanie z ubezpieczenia OC ma możliwość zwrócić się do Rzecznika Finansowego z prośbą o pomoc, gdy stwierdzi u podmiotu odpowiedzialnego jakieś zaniedbania. Poszkodowany powinien najpierw zgłosić szkodę, ewentualnie odwołać się od decyzji i w razie problemów wysłać skargę. Warto dowiedzieć się więcej na teram tego, czym zajmuje się Rzecznik Finansowy i jak można wystosować skargę.

Aktualizacja z 02.09.2019 r.