Gdy wypadek, któremu uległ pracownik zdarzył się w związku z wykonywaną pracą, był zdarzeniem nagłym i niespodziewanym, spowodowanym przyczyną zewnętrzną oraz doznał on trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, możemy mówić o wypadku przy pracy.
Poszkodowany pracownik ma prawo do świadczeń:
- 100% wynagrodzenia w trakcie zwolnienia lekarskiego powypadkowego
- zasiłku chorobowego
- świadczeń rehabilitacyjnych oraz zasiłku wyrównawczego
- renty z tytułu częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy
- jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy . Niestety nie przysługuje w przypadku wypadku w drodze do lub z pracy
- renty rodzinnej w przypadku zgonu poszkodowanego
- pokrycia kosztów leczenia stomatologicznego i szczepień ochronnych oraz przedmiotów ortopedycznych
Celem oceny zasadności i wysokości świadczeń po wypadku przez ZUS konieczne jest przeprowadzenie komisji lekarskiej z udziałem lekarza orzecznika. Komisja ustala prawo do świadczenia lub uszczerbek na zdrowiu. Będzie on podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, czy też oceny częściowej lub trwałej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem.
Dokumentacja oceny uszczerbku przez ZUS
Aby Zakład Ubezpieczeń Społecznych mógł przeprowadzić naoczną komisję lekarską, konieczne jest przekazanie pełnej dokumentacji obrazującej następstwa wypadku oraz złożenie odpowiedniego wniosku.
Dokumenty jakie należy przekazać do ZUS:
- protokół powypadkowy oraz zeznania świadków lub karta wypadku przy pracy
- pełna dokumentacja medyczna z prowadzonego leczenia powypadkowego, w tym kopie oraz wyniki wszystkich badań obrazowych, lekarskich lub specjalistycznych
- druk zaświadczenia o aktualnym stanie zdrowia OL-9 (wcześniej N-9) wydany przez lekarza prowadzącego ale nie starszy niż 30 dni
- pełnomocnictwo – w przypadku, gdy w imieniu poszkodowanego występuje inna osoba lub profesjonalny pełnomocnik
- inne dokumenty i opinie lekarskie np. opinie medyczne, psychologiczne, wywiad zawodowy.
Dokumenty wraz ze wskazaniem danych osobowych osoby poszkodowanej oraz jej adresem korespondencyjnym należy złożyć we właściwej terenowej jednostce ZUS wraz z wnioskiem o wypłatę jednorazowego odszkodowania po wypadku przy pracy. Nie istnieje druk zgłoszenia roszczeń, należy jednak złożyć pisemny wniosek wraz z pełną dokumentacją powypadkową.
Komisja lekarska ZUS
Przekazaną dokumentację ZUS podda analizie i potwierdzi ewentualne braki formalne, które należy uzupełnić, aby można było w pełni ocenić sprawę. W przypadku, gdy dokumentacja będzie pełna, poszkodowany zostanie skierowany na naoczne badanie czyli komisję lekarską ZUS. Otrzyma pisemne wezwanie na badanie, wraz ze wskazaniem terminu i miejsca odbycia komisji.
Komisja lekarska ZUS wydaje orzeczenie w trzyosobowym składzie, w którym najważniejszą funkcję pełni lekarz orzecznik. Specjalista ma na celu nie tylko ocenę przekazanej dokumentacji medycznej, ale również przeprowadzenie wywiadu i naocznego badania.
Badanie przez komisję lekarską ma następujący przebieg:
- potwierdzenie tożsamości poszkodowanego czyli okazanie dowodu osobistego
- przeprowadzenie wywiadu a więc wskazanie danych: wiek, zawód, inne schorzenia lub choroby
- wskazanie dolegliwościach powypadkowych
- zapoznanie się z przedstawioną dokumentacją medyczną, wynikami badań oraz konsultacji lekarskich
- przeprowadzenie badania
Procedura oceny uszczerbku na zdrowiu
Podstawę orzecznictwa ZUS w kwestii uszczerbku na zdrowiu stanowi Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 18 kwietnia 2013r. Zamieszczone w rozporządzeniu tabele wskazują zakres uszczerbku na zdrowiu zgodny z urazem lub schorzeniem. Do lekarza specjalisty należy szczegółowa ocena doznanego uszczerbku na zdrowiu. Jeśli urazów było kilka orzeczone uszczerbki z każdego zakresu sumuje się, lecz jedynie do wysokości 100%.
Lekarz orzecznik i komisja lekarska mogą uzupełnić dokumentację o opinie lekarza konsultanta lub psychologa a także o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej. Lekarz konsultant i psycholog wydają opinie na podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia oraz analizy dokumentacji medycznej i zawodowej. Na podstawie opinii po badaniach i konsultacjach dodatkowych lekarz orzecznik ZUS potwierdza wysokość doznanego uszczerbku na zdrowiu.
Orzeczenie lekarskie ustalające uszczerbek na zdrowiu, na mocy ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych jest podstawą do przyznania jednorazowego odszkodowania powypadkowego wypłacanego przez ZUS. Odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia (w roku 2018 to kwota 854 zł) za każdy % stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
Powypadkowa niezdolność do pracy
Procedura oceny zdolności do pracy również wymaga powołania komisji lekarskiej przez ZUS.
W przypadku rozpatrywania, czy po wypadku poszkodowany ma stałą bądź częściową niezdolność do pracy lekarz orzecznik ustala:
- od kiedy powstała niezdolność do pracy
- jaki jest okres niezdolności do pracy lub trwałą niezdolność do podjęcia pracy
- czy istnieje związek niezdolności do pracy z zaistniałym wypadkiem
- celowość przekwalifikowania zawodowego
Decyzja i orzeczenie ZUS
Na podstawie przeprowadzonych badań i wydanego przez komisję lekarską orzeczenia ZUS podejmuje decyzję dotyczącą przyznanych świadczeń, ich wysokości lub zakresu niezdolności do pracy. Orzeczenie lekarskie można otrzymać bezpośrednio po przeprowadzonym badaniu do rąk własnych lub jako załącznik do wydanej przez ZUS decyzji. Pisemne stanowisko Zakładu Ubezpieczeń Społecznych powinno wpłynąć do miesiąca od przeprowadzenia komisji lekarskiej.
Jeśli nie zgadzamy się z decyzją lub wysokością uznanego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje nam prawo wniesienia odwołania w terminie 30 dni.
Aktualizacja 23.10.2019